Roboticky asistovaná resekce ledviny pro tumor

Abstract

Student V ml., Hartmann I, Vidlař A, Grepl M, Student V. Roboticky asistovana resekce ledviny pro tumor. Uvod: Autoři prezentuji svoje zkusenosti s roboticky asistovanou resekci ledviny pro tumor (Robot-assisted partial nephrectomy, RAPN). Material: Od cervna 2010 do cervna 2015 jsme na nasem pracovisti provedli 85 RAPN. Zkusenosti s minimalně invazivni resekci ledviny ziskavame od r. 2005, kdy jsme zacali provadět laparoskopicke resekce, kterých jsme do dneska provedli přes 120. Pocet indikovaných pacientů roste s tim, jak narůsta pocet k resekci vhodných nadorů a jak se take zvysuje zkusenost chirurgickeho týmu, což nam umožňuje osetřit i meně přiznivě lokalizovane tumory. Popis metody: Využivame robotický system II. generace DaVinci® S™. Použivame standardně transperitonealni přistup za použiti 4-5 trokarů, kdy u pacienta ležiciho na boku nejprve vypreparujeme vstup pro 12mm kamerový trokar (tzv. open access). Pro robotický system použivame dva pracovni nastroje (2x8 mm trokar), jeden 12mm asistencni trokar a dle potřeby i druhý asistencni trokar 5mm. Kapnoperitoneum použivame s tlakem 12 mmHg. Otevřeme zadni peritoneum, mobilizujeme colon a otevřeme Gerotovu fascii. V nutnem rozsahu obnažime ledvinu k ozřejměni tumoru, ten si vždy verifikujeme pomoci ultrazvukove endoskopicke sondy. Pomoci ultrazvuku najdeme okraje tumoru a tyto si oznacime elektrokoagulaci. Dle nalezu si vypreparujeme hilus ledviny, kde si zajistime renalni arterii hadickou a buldokem ji klampujeme. Lze uvažovat i o selektivnim klampovani větve vedouci k tumoru, což neprovadime standardně. Při mensim vhodně uloženem tumoru arterii neklampujeme vůbec (zero ischemia). Vlastni odstraněni tumoru se provadi kombinaci ostre a tupe preparace s dostatecným lemem zdrave tkaně. Ostra resekce se provadi nůžkami bez použiti elektrokoagulace, abychom dobře viděli resekovanou plochu a nezasahli do tumoru. Resekovanou plochu pote vždy osetřime argonovou koagulaci a uzavirame ji ve dvou vrstvach. Nejprve použivame vstřebatelný Safil 3/0 s uzlikem a klipem na konci, který vedeme z vnějsku na spodinu resekovane plochy, tuto několikrat prosijeme a pote opět steh vyvedeme vně a pomoci klipu dotahneme. Druhý vstřebatelný steh sijeme matracově za použiti hem-o-lok™ klipů (metoda sliding clips), pomoci kterých resekovanou plochu uzavřeme. Dle potřeby použijeme hemostaticke prostředky, jako např. celulozu. Idealně uzavřeme i Gerotovu fascii. Na zavěr vytahneme tumor se sackem a zavedeme Redonův dren. Mocový katetr je ponechan do druheho dne. Během výkonu je použivana zvykla anestezie a pooperacni analgezie. Výsledky: Průměrna delka výkonu (console time) byla 59 min (45-120 min), delka ischemie 12 min, ve 30 připadech byla vzhledem k male velikosti a přiznive lokalizaci nadoru provedena resekce bez ischemie. Průměrne krevni ztraty byly 120 ml (20-300 ml). V teto sestavě se nevyskytly žadne komplikace vyžadujici krevni převody, konverze nebo operacni revize. Histologicky se jednalo o 82 světlobuněcných renalnich karcinomů, ve třech připadech byl popsan onkocytom. Velikost tumoru byla průměrně 3,9 cm (1,5-10 cm). Ve vsech připadech byly popsany negativni chirurgicke okraje a i přes kratke sledovani nedoslo k recidivě onemocněni. Zavěr: Roboticky asistovana resekce ledviny významně zlepsuje přehled i operacni možnosti malých nadorových lezi ledvin. S použitim modernich prostředků (sliding clips) dochazi k redukci doby ischemie i k redukci komplikaci.